飛安小故事EP08 | 當飛機太聽話時：一場由自動駕駛引發的驚魂夜
| 小故事： 那是一班從曼谷飛往雪梨的長程航班。夜空寧靜，機艙燈光微暗，乘客大多進入夢鄉。駕駛艙裡的兩位飛行員啜飲咖啡，監看著儀表。自動駕駛（Autopilot）正穩穩地維持高度與航向。 「交給它飛吧，真是比我們還準。」副駕駛笑著說。機長也笑了笑，「是啊，這東西幾乎不會出錯。」 但這句話，幾乎成了他們那夜的伏筆。 幾小時後，氣象雷達前方出現紅色強回波，代表前方有雷雨帶。自動駕駛依舊穩定飛行，機長一邊與航管聯繫，一邊觀察氣象圖。 「左側回波較弱，我建議申請向左偏航避讓。」副機長建議。「不用，我們有自動導航，會自己飛得很好。」機長回道。 但他忽略了一件事，自動駕駛雖能控制方向與高度，卻無法「判斷」天氣區的危險程度，它只會忠實執行原定航路。幾分鐘後，飛機開始進入亂流，雲層內閃電頻閃，機體劇烈晃動，自動駕駛系統免強維持高度與飛行姿態，但垂直風切使飛機不斷上下顛簸，最終超過自動駕駛負荷導致系統斷開。 「高度偏差！自動駕駛跳開！」副機長大喊。「我接手！」機長猛一拉操縱桿，發現操縱過多又馬上一推操縱桿。 機體忽然地爬升下墜，乘客驚呼聲此起彼落。幸好，幾秒後機長冷靜地逐漸恢復操控，將飛機拉回穩定飛行。 事後調查顯示，自動駕駛本身沒有故障，但錯在「過度信任」。機組人員未依程序確認天氣避讓路徑。 航空界對這類事件有個專有名詞：自動化依賴（Automation Complacency）。意思是當飛行員過度依賴自動系統，反而失去對飛機動態的直覺與警覺。有些研究指出，自動駕駛雖大幅降低工作負荷，但也讓飛行員在長時間巡航中「脫離飛行感覺」。當突發狀況出現時，大腦需要幾秒鐘「重新接軌」，這幾秒，就可能決定安全與否。 現代客機的自動駕駛功能極為先進，可精準控制航向、高度、爬升率，甚至能全自動降落（Auto-Land）。但多數業者會透過 SOP、口誦與 FMA 交互確認來管理自動化狀態。在飛行訓練中，教官會要求學員進行「Raw Data Flying」（純手動飛行）訓練，主要目的就是讓他們重新熟悉飛機的回饋感，記得「飛機是要靠人理解的機器」。 自動化能提升穩定性與精準度，但飛行員仍必須理解系統限制、監控模式，並在必要時接管決策。科技能提升安全，但真正的飛安，仍取決於人能否在關鍵時刻「掌握主控權」。 |
| 真實案例1:印尼獅航610號班機事故 印尼獅航610號班機事故（Lion Air Flight 610）是一起發生於2018年10月29日的重大空難，涉及一架波音737 MAX 8客機。該班機自雅加達起飛後不久墜入爪哇海，造成機上189人全部罹難。此事件是波音737 MAX系列首次致命空難，對全球航空安全與波音公司造成深遠影響。 事故日期：2018年10月29日 飛機型號：波音737 MAX 8 死亡人數：189人（無人生還） 事故經過：JT610班機於當地時間早上6時20分自雅加達蘇加諾–哈達國際機場起飛，原定飛往邦加檳港。起飛後約13分鐘，飛機在通報技術問題後失去聯絡，隨即墜入爪哇海。救援人員於數日內打撈出大量機體殘骸與黑盒子。 調查與原因：印尼國家運輸安全委員會（KNKT）調查指出，事故主要原因為波音737 MAX的「機動特性增強系統」（MCAS），事故涉及單一迎角感測器錯誤資料觸發 MCAS 反覆下俯配平，機組在警示與工作負荷高度混亂下未能有效中止該配平輸入；調查同時指出維修處置、操作文件、訓練與波音對 MCAS 功能揭露不足等多重因素。 後續影響：事故導致波音737 MAX機型的安全性受到全球質疑。2019年3月，繼埃塞俄比亞航空類似事故後，各國全面停飛該機型。波音公司被迫進行系統重新設計與飛行員訓練改革，並面臨法律訴訟與品牌信任危機。該事件成為現代民航史上最具警示性的飛安案例之一。 真實案例2:衣索比亞航空302空難 衣索比亞航空302空難（Ethiopian Airlines Flight 302）是2019年3月10日發生的一起重大空難，涉及一架波音737 MAX 8客機。事故造成機上157人全數罹難，成為衣索比亞航空史上最嚴重的空難之一，並引發全球對波音737 MAX系列安全的關注與停飛行動。 事故日期：2019年3月10日 飛機型號：波音737 MAX 8 航線：亞的斯亞貝巴 → 奈洛比 死亡人數：157人（無人生還） 事故經過：飛機在起飛後僅約六分鐘即墜毀於亞的斯亞貝巴東南方的比紹夫圖（Bishoftu）地區。飛行員曾報告操控困難並要求返回機場，但未及返航。現場爆炸與火勢猛烈，機體全毀，無人生還。 調查與原因：調查發現，波音737 MAX的「機動特性增強系統」（MCAS）在接收錯誤迎角資料後，反覆輸入機頭下俯配平，導致機組持續面對異常操控負荷。該系統設計與飛行員訓練不足被認為是關鍵原因之一，類似問題也出現在2018年的印尼獅子航空610空難中。 後續影響：事故後，各國民航局陸續下令停飛所有波音737 MAX機型。波音公司遭受嚴重信任危機，被迫進行軟體與訓練改革，並面臨大規模訴訟與賠償。美國聯邦航空總署（FAA）於2020年底才批准該型機重新投入商業服務。遇難者來自35個國家，事件促使航空安全標準與監管透明度受到重新檢討。衣索比亞政府與波音公司皆於事故周年舉行追思儀式，以紀念罹難者並提醒航空業從事故中汲取教訓。 |