飛安小故事EP02 | 守護飛安的秘密：為什麼航管指令飛行員要覆誦？
| 小故事： 凌晨的天空，塔台裡傳來一聲略帶沙啞的廣播：「ABC123, Runway Two-Seven Left, cleared for takeoff.」（27 號跑道，准許起飛。） 駕駛艙裡的兩位飛行員對望了一眼。副駕駛聽到的是「Two-Seven」，但在環境雜音中，他隱約以為是「Two-Seven Right」（27R）。而機長因為心裡正盤算著航路，沒有特別去確認，就默默把油門桿推了上去。飛機滑入跑道，發動機咆哮，準備起飛。 然而，塔台核准的是 27L，但機組準備使用的卻是另一條平行跑道 27R。幸好，當飛機加速到一半時，塔台驚覺情況不對，立刻大喊：「Stop immediately!」機組當機立斷收油門、急煞，機輪摩擦冒出煙霧，機身劇烈震動。雖然驚險萬分，但最終有驚無險地停下來。 事後調查發現，根本原因不是誰技術不好，而是「溝通不良」，塔台的指令雖然正確，但因為無線電有雜音，加上口音沙啞，副駕駛誤聽成另一條跑道。機長沒有要求副駕駛再重複一次確認，就依照自己的理解直接執行。管制員在聽到回覆含糊時，沒有再追問，誤以為飛行員完全理解。 在航空術語裡，這樣的情況被稱為 「跑道侵入」（Runway Incursion），是全球機場最嚴重的潛在飛安風險之一。國際民航組織（ICAO）早已強調，所有與跑道相關的指令，都必須逐字確認並覆誦，並且由管制員明確回覆「Negative」如果飛行員覆誦錯誤，不能用模糊的「OK」或「Roger」草草帶過。 這件事後，航空公司針對飛行員加強了「必要時必須重複詢問」的訓練，寧可多花幾秒確認，也不能靠猜測。而管制單位則要求塔台管制員在聽不清楚時，必須堅持要求機組再重覆一次，不能假設「對方應該有聽懂」。 對一般人來說，這聽起來好像小題大作，就像日常生活中，朋友喊你「等一下」，你卻聽成「趕快來」，頂多造成一點混亂，但在飛行世界裡，這樣的誤會可能直接危及數百名旅客的性命。這也是為什麼航空溝通中會有那麼多看似「奇怪」的規則。舉例來說，數字「9」要唸成「niner」，主要是因為德文的「nein」發音跟英文的九(nine)一樣，可是他的意思卻是「no」，所以念nine的英文發音會對德文使用者產生聽成no的誤解。 此外，跑道號碼「27」必須完整唸成「two seven」，而不是「twenty-seven」，且飛行員在收到關鍵指令時，必須逐字回覆，而不是簡單回答「Roger」。這些規則，都是經過一次又一次事故、險象環生事件後，慢慢累積出來的。 所以，下次你在飛機上聽見駕駛艙裡傳來一連串快速而精確的通話聲時，其實這些看似繁瑣的「確認」和「覆誦」，都是在守護著你與機上所有人的安全。 |
| 真實案例 1：特內里費空難 1977年3月27日發生於西班牙加那利群島特內里費島北部洛司羅迪歐機場（今特內里費北機場）的跑道相撞事故，為人類民航史上死亡人數最多的空難，共造成583人罹難。事故涉及荷蘭皇家航空（KLM）與美國泛美航空（Pan Am）兩架波音747客機，起因為濃霧與通訊誤解導致誤起飛。 發生日期： 1977年3月27日 事故地點： 西班牙特內里費島洛司羅迪歐機場 涉事航班： KLM 4805、Pan Am 1736 死亡人數： 583人 主要原因： 濃霧與無線電誤通訊導致起飛誤判 事故背景：當日因加那利群島首府拉斯帕爾馬斯機場發生炸彈恐怖攻擊，所有航班被迫轉降至特內里費島狹小的洛司羅迪歐機場。機場因此擁擠不堪，下午時分又被濃霧籠罩，使視線極差。KLM 4805與Pan Am 1736兩架滿載燃油與乘客的747客機皆於此臨時停機等待放行。 事故經過：傍晚時KLM機長誤以為已獲准起飛，未聽清塔台「待命起飛」指令，遂在能見度極低情況下開始滑行。當時Pan Am班機仍在同一跑道滑行並試圖經C4滑行道離開。兩機於約時速260公里時相撞，KLM客機起飛未果墜地爆炸，Pan Am客機隨即燃燒。KLM機上248人全數罹難，Pan Am機上396人中僅61人生還。 調查與原因：西班牙、荷蘭、美國組成聯合調查組確認主因為通訊誤解與人為疏失：KLM機組未獲正式起飛許可即起飛，塔台指令與泛美回報訊號因無線電「蓋台」現象互相干擾，使誤會未及更正。濃霧、跑道燈失效、無地面雷達等亦為助因。 後續影響：事故促使全球航空安全制度大幅改革：無線電通訊術語更標準化、駕駛艙決策流程強化「組員資源管理（CRM）」訓練。事故後，特內里費南機場於 1978 年啟用，國際旅運重心逐步轉往特內里費南機場。此空難成為航空業改進溝通與安全文化的轉捩點。 真實案例 2：Avianca 52號班機事故 哥倫比亞航空（Avianca）52號班機事故是一宗發生於1990年1月25日的重大航空災難。該班機由波音707-321B執飛，因燃油耗盡及通訊誤解，在美國紐約州長島Cove Neck墜毀，造成73人罹難、85人生還，為美國1990年代初期最嚴重的空難之一。 發生時間：1990年1月25日 飛機型號：波音707-321B（註冊編號HK-2016） 航線：波哥大 → 麥德林 → 紐約甘迺迪國際機場 事故地點：美國紐約州長島Cove Neck 死傷人數：73人喪生、85人生還 事故經過：52號班機自波哥大起飛，途中經停麥德林後前往紐約。當晚紐約地區天候惡劣，能見度低，航管指揮繁忙，導致航機在甘迺迪機場上空長時間盤旋等待降落。燃油逐漸耗盡時，機組未以正確的緊急用語（如“Mayday, Mayday, Mayday”）向空管通報，僅以“priority”表示需要優先降落。誤解使航管未即時給予降落許可，最終四具引擎因燃油耗盡陸續熄火，飛機失去動力，墜毀於距機場約24公里處。 調查與原因：美國國家運輸安全委員會（NTSB）調查認定事故主因為機組通訊失誤與燃油管理不當。以及缺乏讓飛行員與管制員都能清楚理解的最低燃油／緊急燃油標準用語，誤解了英語緊急通話標準，而航管員亦未察覺狀況危急。此外，流量管制交接不當與惡劣氣象均加劇了風險。此案成為後續飛安訓練中著重跨文化通訊與標準用語的重要案例。 後續影響：事故後，國際航空業界強化了英語通訊標準化及燃油最低備量規定。哥倫比亞航空與美國聯邦航空局（FAA）最終共同承擔賠償責任。該事件後來被拍攝為紀錄片《空中浩劫》第二季第六集〈Missing Over New York〉，成為航空安全教材的重要參考案例。 |