飛安小故事EP14 | 一場CFIT事件帶來的飛安提醒
| 小故事： 清晨的城市還沒完全醒來，一架渦輪螺旋槳客機緩緩滑向跑道。機身在晨光中顯得平靜，沒有異狀，也沒有緊急廣播。這是一段再熟悉不過的國內航線，起飛後不久便會轉向河岸一帶，沿著城市邊緣爬升。 駕駛艙裡，機長老廖與副駕駛阿忠按照程序完成最後檢查。天氣良好，能見度佳，沒有雷雨，也沒有亂流預警。這趟飛行，看起來和過去無數次一樣平凡。 起飛後，飛機順利離地，收起起落架，開始爬升。就在高度還未完全建立時，駕駛艙內出現一個不尋常的聲響─發動機推力出現異常。警示燈亮起，儀表顯示其中一具發動機狀況不正常。 「發動機異常。」副駕駛阿忠開口，語氣明顯緊繃。 機長老廖立刻接手操縱，試圖穩住姿態。這並不是飛行員沒遇過的狀況，單發動機操作本就是訓練中的標準科目。問題在於，高度低、時間短、工作量卻瞬間暴增。在警示聲、程序檢查表與塔台通話同時進行的情況下，駕駛艙的壓力急遽上升。 就在交叉確認時，一個致命的誤判悄悄發生。 飛行員誤認失效的發動機位置，錯誤地將仍正常運作的那一具推力拉回。當螺旋槳進入羽狀狀態，飛機幾乎在瞬間失去主要動力。原本還能勉強維持的爬升，立刻轉為下降。 「速度在掉！」副駕駛阿忠喊道。 機長老廖試圖修正姿態，推油門、拉操縱桿，但高度實在太低。失速警告開始響起，機頭角度變得不穩，飛機左搖右晃。窗外，是河岸、高架橋與密集的城市建築，距離正在快速縮短。 這一刻，飛機的結構仍然完整，操縱系統仍可運作，飛行員也還坐在座位上控制飛機。從定義上來看，這正是「可控飛行撞地（CFIT）」最典型、也最殘酷的樣貌。 飛機不是突然失控，而是在錯誤認知下，被「帶」向地面。 駕駛艙內的警示聲此起彼落，卻難以拼湊出清楚的全貌。高度、速度、姿態、引擎狀態，全都在短時間內快速變化。任何一個修正，只要慢了幾秒，就可能再也來不及。 飛機持續下降，機翼擦過城市邊緣的障礙物，最終撞擊地面。那不是爆炸，也不是空中解體，而是一場在極短時間內完成的、無法挽回的接觸。 事後調查顯示，事故發生前，飛機仍具備飛行能力。沒有惡劣天氣，沒有結構失效，儀表與警示系統多數正常運作。真正的關鍵，在於人為操作與情境認知的崩解。 在高度壓力下，飛行員錯誤辨識狀況，未能即時發現關閉了唯一可用的動力來源；座艙內的交叉檢查與溝通未能有效發揮；而在低高度、低速環境中，飛機幾乎沒有留給修正的空間。 這正是 CFIT 最危險的地方，它往往發生在「飛行員以為自己還在控制中」的時候。 航空史上，許多重大事故並非源於單一致命故障，而是多個看似可處理的小偏差層層堆疊。一次誤判、一個未被挑戰的決定、一個沒有說出口的疑問，都可能在關鍵時刻成為最後一塊拼圖。 事故之後，航空公司與主管機關全面檢討訓練流程，強化異常狀況下的發動機辨識、低高度操作紀律，以及座艙資源管理（CRM）。模擬機訓練中，也反覆重現類似情境，提醒飛行員：在最忙、最慌、最接近地面的時候，程序與確認，比直覺更可靠。 |
| 真實案例1:大韓航空801空難 大韓航空801空難（Korean Air Flight 801）是1997年8月6日發生於關島的重大航空事故。該班機原定自首爾飛往安德森空軍基地（實際降落於關島國際機場），在降落過程中因駕駛失誤與儀表使用混亂撞上尼米茲山（Nimitz Hill），造成228人罹難，是韓國民航史上最嚴重的空難之一。 飛機型號： 波音747-3B5（註冊編號 HL7468） 死亡人數： 228人（共254人） 事故經過：班機在夜間進行儀表降落時，機組員誤解進場導航信號，並低估飛行高度。當時美國國家運輸安全委員會（NTSB）調查發現，機長錯誤使用非精密進場系統，加上關島機場的滑行道信標台暫時停用，使得導航參考不足。飛機於距跑道約5公里處撞上山丘，機體解體起火。 調查與原因：NTSB最終報告指出，主要原因是機師在疲勞與壓力下未正確執行進場程序，並誤信儀表讀數；機場地面導航設備暫時停用及航空公司訓練與安全管理不足亦屬促成因素。報告促使韓國與美國兩國檢討飛航安全制度。 後續影響：事故後，大韓航空全面改革飛安管理與培訓制度，國際航空界亦強化「人為因素」及「機組資源管理」（CRM）教育。關島設立紀念碑悼念罹難者，事件成為提升亞洲航空安全文化的重要轉捩點。 真實案例2:中國國際航空129空難 中國國際航空129空難（Air China Flight 129）是2002年發生於韓國釜山的重大空難。該航班由北京飛往釜山，因在惡劣天氣下接近釜山金海國際機場時操作失誤撞上山坡，造成嚴重死傷。這起事故是中國國際航空成立以來最嚴重的飛安事件之一。 飛機型號： 波音767-200ER 罹難人數： 129人（共166人搭乘） 生還人數： 37人 事故經過：該航班在進入釜山機場時，天候條件不佳、雲層低且能見度有限。機組員在嘗試儀表進場時偏離航道，未遵守進場程序指示。飛機於釜山金海國際機場北方約4.6公里的山區撞毀。救援人員在坠毀後即刻展開搜索與搶救，但因山區地形複雜，救援行動艱難。 調查與原因：韓國航空暨鐵道事故調查委員會（ARAIB）調查指出，事故主因為機師在視覺受限情況下錯誤判斷位置與航向，導致受控飛行撞地（CFIT）。機組之間通訊不充分、未依照標準操作程序（SOP）執行降落，亦被列為關鍵因素。 後續影響：這起空難促使中國國際航空與中國民航總局加強飛行員訓練、模擬器再訓練與進場標準規範。韓國方面亦檢討金海機場周邊地形標示與進場引導系統的安全設計。事故後設立紀念碑以悼念罹難者，並被視為中韓航空安全合作的重要轉捩點。 |